plen 01506 333 129 Mon - Sat: 8.30 - 17:00
Broom House, Quarrywood Court, Livingston EH54 6AX
plen 01506 333 129 Mon - Sat: 8.30 - 17:00
Broom House, Quarrywood Court, Livingston EH54 6AX

Formularz Pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta przed wizytą.

    Data wizyty



    Data urodzenia
    Płeć






    Kogo powiadomić w razie wypadku proszę podać telefon kontaktowy:




    Informacje o przychodni GP (nie jest wymagane):







    Choroby tarczycy
    Zakrzepica naczyń krwionośnych
    Anemia
    Artretyzm
    Astma
    Choroby krwi
    Choroby nerek
    Choroby serca
    Choroby wątroby
    Choroby weneryczne
    Cukrzyca
    Gorączka reumatyczna
    Gruźlica
    Czy jesteś dawcą organów
    Jaskra
    Katar sienny
    Nowotwory
    Nadmierne krwawienie
    Omdlenia
    Nadciśnienie
    Problemy oddechowe
    Padaczka
    Rozrusznik serca
    Problemy żołądkowe
    Sztuczna zastawka serca
    Szmery serca
    Urazy głowy
    Sztuczne stawy
    Zaburzenia nerwowe
    Udar
    Żółtaczka
    Zawroty glowy

    Alergie


    Alergie na leki


    Inne



    Zabiegi operacyjne:

    Czy kiedykolwiek musieli Państwo zażyć antybiotyki przed pobraniem krwi?

    Czy palisz ?

    Jaki jest Państwa stan zdrowia na dzień dzisiejszy ?



    Czy byli Państwo przyjęci do szpitala w ostatnim roku?



    Czy są Państwo pod opieką lekarza inny niż GP (np Kardiolog) ?




    Czy bierzecie Państwo jakieś lekarstwa (nawet te bez recepty, witaminy)



    Czy mają Państwo jakieś inne problemy zdrowotne nie objęte w ankiecie ?








    * Wysyłając swoje dane, akceptujesz naszą Politykę Prywatności

    Masz więcej pytań? Skontaktuj się z nami

    odpowiemy tak szybko jak to możliwe
    Our Clinic

    Telefon

    01506 333 129

    E-mail

    rejestracja@kalmed.co.uk

    Godziny rejestracji:
    Pn – Sob: 8.30 – 17.00

    Adres

    KAL-Med Consulting

    Broom House
    Quarrywood Court
    Livingston
    EH54 6AX

    Facebook

    KAL-Med Consulting
    @kalmedconsulting

    Jesteśmy w Centrum Livingston– jak do nas trafić?

    Call Now Button